Ficha de inscrição do Ecopedal de Alagoinha
1º ECOPEDAL DE ALAGOINHA PB
NOME______________________________________________________
NOME DO RESPONSAVEL _______________________________________
RG DO RESPONSAVEL__________________________________________
END _______________________________________________________
CIDADE ____________________________________________________
DATA DE NASC ____/____/____ GRUPO SANG______FATOR RH________
TELAFONES PARA CONTATOS___________________-________________
EM CASO DE ACIDENTES FALAR COM_______________CEL____________
E-mail ________________________ facebook ______________________
EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA
BICICLETA EM CONDIÇOES DE USO (EXIGIDO)
CAPACETE (EXIGIDO)
LUVAS
MATERIAL PARA REPAROS DE PNEUS (REMENDO, CAMARA E BOMBA DE AR)
Será fornecido: camisa padronizada, garrafinha de água, café da manha, 3 pontos de hidratação, carro de apoio e almoço.
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que estou gozando de plenas condições físicas e mentais, e que estou ciente de todos os riscos envolvido em um passeio ciclístico tal como o ECOPEDAL DE ALAGOINHA, na data de 15 de julho de 2012. Assumo total responsabilidade pelos meus atos em eventuais danos causados a mim ou a terceiros, que seja em nível dolo ou de culpa, isentando patrocinadores, promotores do evento, donos de áreas e terrenos do percurso do ecopedal e demais pessoas envolvidas com o evento de um modo geral, que seja pessoas físicas ou jurídicas comprometem-me a cumprir as regras do ecopedal e autorizo o uso de minha imagem.
Valor da inscrição de R$ 40,00.
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Assinatura do ciclista
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Assinatura do responsável
Obs: Você pode imprimir e fazer o pagamento da inscrição na Panificadora Vitória, com Lucas ou Hellen ou entre em contato com Gideão 83 8787-1244.
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